去年8月，日本大阪南区道顿堀沿岸一栋大楼发生火灾，致两名消防队员殉职。大阪市消防局于30日公布了事故调查委员会的最终报告。报告结论指出，火灾情况未在现场队员间充分共享，导致在未能充分认识危险性的情况下进行灭火作业，加之火灾蔓延难以预测等多重因素叠加，最终造成两人死亡。

事故调查委员会此前调查已确认，火势通过室外招牌及空调外机蔓延至相邻大楼，且发生了因缺氧室内瞬间涌入空气而爆燃的“回燃现象”。委员会30日公布的最终报告，进一步明确了现场队员与指挥总部的具体活动内容及其中存在的问题。

报告指出，指挥总部未能准确掌握火灾及队员活动状况并进行信息共享，队员们在移动作业地点时也未向指挥总部报告。此外，殉职的两名队员未携带或在未开启紧急情况下用于告知自身位置的警报器及闪光灯，导致后续搜救行动重点被错误地放在了5楼而非其倒地的6楼，延误了发现时间。

报告认为，由于火灾情况未得到共享，队员们未能充分认识危险性。结论指出，难以预测的火势蔓延、现场危险意识不足、信息共享滞后等多重因素叠加，最终导致了两人死亡。

作为防止再发的对策，大阪市消防局表示将重新开展彻底遵守安全管理程序的训练，并新设“安全对策担当课”，以构建安全最优先的组织文化。

消防局表态及专家建议

大阪市消防局警防课长小野亨在30日的记者会上表示：“虽非直接原因，但指挥总部与队员未能遵守安全规程，我们对此深感沉重。我们将以坚定的决心致力于防止再发。”

对于公布的报告，曾任东京消防厅职员、现任市民防灾研究所理事的专家坂口隆夫指出：“我认为这原本是若按日常训练进行活动或可避免的事故。此次教训在于，不能将行动完全交由现场队伍自行决定。指挥总部必须始终进行整体统筹，在未能有效统筹的阶段，不应扩大现场队伍的活动范围。希望（消防部门）能通过训练等方式，重建‘指挥总部与现场一体化行动’的基本体制。”