三重大病院は、1歳の女児に必要量の約7倍のインスリンを投与する医療ミスがあったと発表した。女児は現在も治療中だが、容体の詳細については家族の意向で明らかにできないとしている。
病院によると、女児は今年3月に手術を受けた後、インスリンを点滴で投与する治療を受けたが、4回目の投与後に急変した。
医師が指示した投与量は1回あたり0・1ミリリットルだったが、調査の結果、約0・7ミリリットルが点滴液に注入されていたとみられることがわかった。4回目の投与を担当した看護師は、過剰投与の防止用に使用が義務づけられている最大容量0・3ミリリットルの注射器を使わず、最大容量1ミリリットルの注射器を使っていた。別の看護師が立ち会うルールも守られず、1人で注入していた。
看護師は「近くに専用注射器が見当たらず、過去にも別の注射器を使った経験があった」と説明しているという。他の看護師にも聞き取りした結果、複数の看護師が過去5年間に別の注射器を使っていたことがわかった。
同病院は再発防止策として、インスリンの近くに専用注射器を置くなどするという。伊藤正明病院長は「再発防止への意識を全員が持つことが大事だと思って取り組んでまいります」と話した。