当事人去保险公司请求理赔时,理赔人员为了维护自己公司的利益,不提醒当事人注意,结果造成门诊治疗的保险金没有给付。这种现象,占据“不给付事件”的大多数。

　　不给付事件(下)

　　上一期,我们对日本保险行业的不给付保险金事件进行了介绍和解说,本期将对该事件发生的原因、不给付的理由做进一步的介绍和分析。

　　验明四原因正身,揭开不给付真相

　　日本保险界的“不给付”问题,主要原因有四:

　　第一,给付遗漏。

　　根据日本保险行业的惯例,被保险人或保险金受益人,如果不向保险公司请求给付保险金,保险公司可以不主动给付。因此,在财险中会出现下列两种情况:

　　一是机动车保险中繁琐的附加合同和特约事项造成首尾不及相顾,在理赔时将许多应该给付的保险金部分遗漏了,但是这种情况并不多见;

　　二是被保险人在请求给付主合同部分的保险金时,没有请求附加合同或特约部分的保险金。因此,保险公司只给付主合同部分的保险金,从而造成给付遗漏。这是财险公司中大量发生遗漏的主要原因,也是金融厅对26家财险公司进行处罚的主要根据。

　　第二,无正当理由的不给付。

　　寿险的保险事故发生后,保险金受益人向保险公司请求给付保险金时,保险公司会根据以下的理由拒绝给付保险金。

　　(1)告知事项与保险事故无因果关系,但是,保险公司认定投保人违反了告知义务,保险事故发生后,拒绝给付;(2)对于医生尚未确诊的病症,投保人和被保险人没有向保险公司告知,保险事故发生后,拒绝给付;(3)投保人违反告知义务,法律允许解除合同的期限已经超过,但保险公司还是把保险合同给解除了。

　　第三,不提醒当事人附加保险亦有给付,造成不给付。

　　由于日本的医疗保险、健康保险市场竞争激烈,各家保险公司都在推新产品上下工夫,竞争促使品种越来越复杂、繁琐,有的主合同套附加合同,再外加特约项目等,有的一个主合同附加许多附加合同,结果在理赔时,受益人根本无法弄清哪些可以理赔,哪些不能理赔。只能听保险公司说了算。

　　比如说,当被保险人兼受益人因疾病住院,出院后仍然需要接受门诊治疗时,该患者出院后向保险公司请求给付住院保险金。他并不知道,该保险的附加合同中可以同时请求接受门诊治疗的保险金,然而他没有向保险公司请求给付,造成实际上的不给付。

　　由于保险合同的构成十分复杂,即使保险公司负责理赔的人员也不一定能迅速弄清楚当事人所投的保险中有多少可以请求保险金。因此,当事人去保险公司请求理赔时有两种情况。一种情况是,理赔人员为了维护自己公司的利益,不提醒当事人注意,结果造成门诊治疗的保险金没有给付。这种现象,占据“不给付事件”的大多数。另外一种情况是,理赔人员告诉了当事人,让当事人另外填写请求保险金的申请书,去相关部门请求给付保险金。

　　问题出在哪里呢?按照日本保险行业的惯例,当事人不请求给付保险金的情况下,一般保险公司则可以不予提醒,这个惯例以前曾得到过金融厅的默许。这是因为按照法律规定,并没有要求理赔人员对当事人的理赔请求进行处理的同时,还负有提醒当事人注意的义务,不承担提醒当事人对相关保险合同也进行理赔申请的义务。

　　然而,近几年日本的经济形势和金融形势发生了巨大的变化,金融业的服务内容和质量被数次提升,原本保险公司并无提醒当事人注意不要忘记根据别的保险合同请求理赔的义务,被金融厅的新行政命令提升了,保险公司有义务提醒当事人注意,甚至还要求保险公司在给付一项保险金的同时,承担是否还有其他的保险金可以请求的调查义务。

　　第四,“保险合同无效”而不给付。

　　由于保险产品的销售竞争进入到白热化状态,有的保险营销员和保险代理店一味追求销售数量,有的甚至教唆投保人违反告知义务,谎报或不报。而保险公司也没有进行事后确认等手续,结果导致保险合同在不正常的情况下成立。当保险事故发生后,保险公司以保险合同因投保人违反告知义务而无效,导致不给付的发生。

　　费率开放竞争激烈,死差增益手段繁多

　　为什么在日本会出现如此规模巨大的不给付事件?而且几乎涉及所有的保险公司,连在日本开业的外资保险公司也不能幸免。如若追踪寻源,要回顾事件多发的当时的经济和金融大背景。此间,财产保险和人寿保险的背景各有特点。

　　财产保险当时正好遇到1998年保险费率开放,各财险公司的竞争异常激烈,特别是机动车保险竞争尤甚。各财险公司纷纷出绝招,大量开发附加保险和特约项目,结果使得保险产品迅速复杂化,结构也变得扑朔迷离,最后导致大量发生应该给付而没有给付的事件。

　　人寿保险则情况有所不同。20世纪末在日本爆发了长达11年之久的经济危机,当时的官定利息几乎到了零。人寿保险经营依靠的“三利源”,所谓“利差”,“费差”和“死差”。但是,“利差”在大金融环境下只能是亏损,也就是“利差损”。而“费差”在早几年已经采用裁员、节约办公经费等措施,早就无潜力可挖掘。只有“死差”尚有余地。因此,为了确保“死差”有盈利,有的公司在保险金的给付上大做文章。

　　当时,日本寿险行业大规模采用此招,结果是一部分作法损害了消费者的利益,最终引发了本事件的曝光。由于各家保险公司当时都在十分恶劣的经济大环境下,当时面对七家寿险公司倒闭,所有的寿险公司为求生存,采取了一些审查比较严的保险金给付的方法,也是导致本事件发生原因之一。

　　通过上述介绍和分析,个中有很多现象和问题发生的原因对我国保险业而言,也具有一定的教育意义。未雨绸缪,防患于未然,这是我们所需要的。